TRATAMIENTO.
El objetivo primordial del tratamiento consiste en la reposición hidroelectrolitica y en la sustitución esteroidea. Considerando que no es necesario administrar mineralocorticoides de inmediato Se ha documentado que los individuos en estado hipoadrenal tienen un déficit aproximadamente del 20% de su volumen extracelular y deberían recibir al menos 3 lt de solución salina con glucosa en las primeras 24 horas.
La crisis suprarrenal en urgencias amerita manejo inmediato cubriendo los siguientes objetivos.
· Medidas generales de soporte
· Reponer balance hidrico.
· Corregir las alteraciones electrolíticas.
· Administrar corticoides.
· Corregir la hipoglucemia.
· Tratar los procesos desencadenantes.
MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE.
Es en este punto donde abordaremos el ABC de soporte vital básico y avanzado en caso de requerirlo. Es decir mantener vía aérea permeable, asegurar buena ventilación, así como circulación. Con lo que implica cada uno de los puntos, uso de oxigeno suplementario, obtener acceso venoso, electrocardiograma, colocar sonda urinaria, control de líquidos, monitorización, ayuno, signos vitales c/2 horas ( principalmente TA), toma de muestra para examenes complementarios, en los cuales habra que tener en consideraciones cultivos, hemocultivos, BH, QS, ES ( con una adecuada monitorización de estos), trasaminasa, bicarbonato, calcio y urea, cuantificacion de líquidos,
manejo de antibióticos, etc.
REPONER BALANCE HIDRICO.
Debe administrarse suero salino 0,9% y glucosado 5% para corregir la deshidratación, la hipotensión y la hipoglucemia. El ritmo de infusión debe ser rápido, al menos 1 litro/hora la primera hora y 2-3 litros más en las 8 horas siguientes.
Otra forma de corrección es la siguiente:
1000 ml / h × 4 horas, alternando SF – SG 5%.
1000 ml / 6 h, alternando SF – SG 5% (Según PA, PVC, Diuresis).
CORREGIR ALTERACIONES ELECTROLITICAS.
En el caso de hiperpotasemia o acidosis severa no requiere tratamiento especifico ya que suele revertir con la terapia hormonal sustitutivo.
ADMINISTRAR CORTICOIDES.
En la insuficiencia suprarrenal primaria existe un déficit de glucocorticoides y de mineralocorticoides por lo que el fármaco de elección es una forma soluble de cortisol inyectable, el hemisuccinato o fosfato de hidrocortisona, que tiene una vida media de 8 horas, debido a su mayor efecto mineralcorticoide fundamental para tratar el colapso vascular, a dosis de 100 mg en bolo seguido de infusión continua de 100 ó 200 mg durante 24 h. O bien pulsos de 100 mg cada 8 h, reduciendo en los días siguientes la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento. Si se conocía previamente el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, se administrará hidrocortisona por vía intravenosa (iv) o intramuscular (im) cada 6-8 horas o bien en forma de venoclisis continua de cortisol a un ritmo de 10 mg/hora. Sólo la perfusión continua mantiene un cortisol plasmático constante en concentraciones de estrés (> 830 nmol/l o 30 µg/dl). La dosis inicial de 100 mg/6-8 horas, tras la mejoría inicial y si no hay complicaciones, se reduce a 50 mg cada 6 horas el segundo día, pasando a la dosis de mantenimiento de forma gradual en cuatro o cinco días. La dosis inicial de mantenimiento será de 60 mg/día de hidrocortisona dividida en 40 mg por la mañana y 20 mg a las 16 horas, reduciendo la dosis hasta 20-15 mg/día. Una vez que la dosis de hidrocortisona descienda por debajo de 100 mg/día, en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, precisará sustitución de mineralocorticoides con 9-alfa-fluorocortisol de 0,05 a 0,2 mg/día en una sola dosis.
En el caso de que las condiciones del paciente sean muy graves se sugiere administrar dosis de 4 mg de dexametasona sódica., previo al test de ACTH ( con el cual no contamos nosotros).
CORREGIR LA HIPOGLUCEMIA.
Si existe hipoglucemia severa es necesario administrar glucosa al 20%-25%.
TRATAR PROCESOS DESENCADENANTES.
Se tratarán infecciones, traumatismos, etc.
PREVENCION.
Para prevenir la aparición de crisis adrenales se tendrá en cuenta que, ante siguaciones de estrés, tales como traumatismos, cirugía o infección, deberá ajustarse la dosis de glucocorticoides por los mayores requerimientos hormonales en estos procesos.
BIBLIOGRAFIA.
a) C. del Arco Galán. Manejo de esteroides en urgencias como tratamiento Sustitutivo. emergencias 2001;13:S30-S34
b) Irwin Richard, Rippe James. Medicina Intensiva. Edit. Marban Madrid España 2006, pp 1261-1264
c) Wiebke Artl, Bruno Allolio. Adrenal Insufficiency. The Lancet; May 31 2003, 361, pp 1881.
jueves, 14 de agosto de 2008
domingo, 3 de agosto de 2008
ESTRES EN EL RUMQ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SERVICIO DE URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS
PROGRAMA DE RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO
TEMA:
ESTRÉS DEL MÉDICO RESIDENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
PRESENTA:
RAMIREZ DIAZ ZELENE AGOSTO, 2008.
ESTRÉS DEL MEDICO RESIDENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Podríamos definir el estrés como una respuesta del organismo producto de una inadaptación a una sociedad competitiva y cambiante provocado por múltiples acontecimientos de la vida personal o social al que el organismo es sometido constantemente.
El servicio de Urgencias es aquel que presta la atención primaria o considerada de primer contacto a la población en general que presenta deterioro en la salud y ponen en riesgo la función o la vida, por lo que requieren la atención médica inmediata sin considerar estatus económico, social o religioso.
Es por ello la importancia de saber identificar y evaluar al personal que se desempeña en éstas áreas ya que el estrés se refleja en la disminución de la capacidad del individuo en sus actividades diarias, ya que se refleja con deficiencia en la calidad del trabajo, aumento del ausentismo, disminución de las relaciones dentro del grupo de trabajo, disminución de la participación de actividades conjuntas que conllevan a la propia pérdida del empleo.
Investigaciones realizadas en nuestro medio se ha reportado que en los Servicios de Urgencias, en donde se considera que una condición detonante del estrés es la presión del tiempo, se ha reportado que los médicos que laboran en estos servicios tienen un 60% de fatiga emocional, un 78% de deshumanización y hasta un 84% de insatisfacción hacia el trabajo1.
Es importante considerar el término acuñado para la descripción de este tipo de problemas, el llamado Síndrome de Burnout que se utiliza para describir un tipo de estres laboral que se da específicamente en aquellas profesiones que mantienen una relación constante y directa con las personas que son los beneficiarios de su propio trabajo, como médicos, profesores, fuerzas del orden público y se puede traducir literalmente como estar o sentirse quemado, o bien agotado, sobrecargado, exhausto.
El médico residente es el motor de un hospital, es cierto que que se encuentra dentro de un proceso de aprendizaje, sin embargo, muchas veces en el recae parte de la responsabilidad del paciente, desde el hecho de “deber” establecer un diagnóstico oportuno y acertado para brindarle la mejor alternativa a éste, hasta el dar una información clara al familiar acerca del pronóstico y evolución del paciente, siendo que muchas veces carecemos de la destreza o experiencia para realizarlo y la falta de apoyo del médico de base para orientarnos. Por otra parte el ambiente que lo rodea la mayoría de veces llega a ser hostil y conlleva a una actitud de defensiva, y en ocasiones se llega al punto de sobrellevar la fricción que se genera con el resto del personal que rodea su contexto, cabe señalar que durante mucho tiempo se había pensado que la sobrecarga de trabajo y las “actividades complementarias” resultaban métodos adecuados para la formación del especialista al producir estrés y con ello potencializar las actitudes del residente, pero no se tomaba en cuenta la individualidad del residente y el hecho de que todos afrontan esa situación de distintas maneras.
Un factor peculiar de la especialidad de Urgencias Médico-Qurúrgicas es dado por el poco tiempo en el que se tiene para precisar un diagnóstico, aunado a la poca disponibilidad de recursos diagnósticos sofisticados de apoyo, por lo cual resulta imprescindible la acuciosidad clínica2, por ello la gran responsabilidad que recae en el médico residente de esta especialidad, para lograr desempeñar un papel importante y ofrecer un servicio de calidad al paciente, sin embargo esto se ve afectado por el nivel de estrés que se maneja en nuestro servicio; se ha mencionado en otros artículos que tras la adquisición de mayor experiencia se reduce la cantiad de estrés3, sin embargo en este mismo estudio se arroja la evidencia de que el nivel de estrés es similar en los tres grados de la especialidad y no es modificable en la trayectoria del médico residente2.
Considero que es imprescindible crear estrategias que mejoren la situación del médico residente dentro del servicio de Urgencias, promoviendo el trabajo en equipo, fomentando la comunicación y relación de médicos residentes de distintas jerarquias entre los médicos de base, hacer conciencia que los métodos tradicionalistas de enseñanzan ya cayeron en deshuso y son poco funcionales, dar a conocer a los médicos residentes de los tres grados la problemática que genera el estrés y las distintaas alteranativas para corregir los factores estresores, y por que no… la evaluación periodica de médicos de base y residentes a través de distintos test para determinar el nivel de estrés que existe en el servicio.
BIBLIOGRAFIA:
1. Loria Castellanos, J., Guzman Hernández L.,Síndrome de desgaste profesional en personal medico (adscrito y residentes de la especialidad de urgencias) de un servicio de urgencias de la ciudad de México. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2006;5(3).
2. Chavarría Islas Rafael Alejandro, Rivera Ibarra Doris B. Entorno laboral y aptitudes clínicas en residentes de urgencias médico-quirúrgicas. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 371-378
3. Curti A., Salomón S., Alós M.B., y cols. Estrés profesional: diferencias entre médicos en formación clínica y quirúrgica. Revista Médica Universitaria, Facultad de Ciencias Médicas UNC- uyo. Vol. 3 , Núm. 2, 2007.
4. Garnés Ros A.F., Estudio de las fuentes de estrés laboral en médicos residentes, Nov. 2001
5. Mingote Adán, Galvés Herrer, El estrés del médico Residente en Urgencia, Emergencias 2007; 19:111-112
SERVICIO DE URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS
PROGRAMA DE RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO
TEMA:
ESTRÉS DEL MÉDICO RESIDENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
PRESENTA:
RAMIREZ DIAZ ZELENE AGOSTO, 2008.
ESTRÉS DEL MEDICO RESIDENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Podríamos definir el estrés como una respuesta del organismo producto de una inadaptación a una sociedad competitiva y cambiante provocado por múltiples acontecimientos de la vida personal o social al que el organismo es sometido constantemente.
El servicio de Urgencias es aquel que presta la atención primaria o considerada de primer contacto a la población en general que presenta deterioro en la salud y ponen en riesgo la función o la vida, por lo que requieren la atención médica inmediata sin considerar estatus económico, social o religioso.
Es por ello la importancia de saber identificar y evaluar al personal que se desempeña en éstas áreas ya que el estrés se refleja en la disminución de la capacidad del individuo en sus actividades diarias, ya que se refleja con deficiencia en la calidad del trabajo, aumento del ausentismo, disminución de las relaciones dentro del grupo de trabajo, disminución de la participación de actividades conjuntas que conllevan a la propia pérdida del empleo.
Investigaciones realizadas en nuestro medio se ha reportado que en los Servicios de Urgencias, en donde se considera que una condición detonante del estrés es la presión del tiempo, se ha reportado que los médicos que laboran en estos servicios tienen un 60% de fatiga emocional, un 78% de deshumanización y hasta un 84% de insatisfacción hacia el trabajo1.
Es importante considerar el término acuñado para la descripción de este tipo de problemas, el llamado Síndrome de Burnout que se utiliza para describir un tipo de estres laboral que se da específicamente en aquellas profesiones que mantienen una relación constante y directa con las personas que son los beneficiarios de su propio trabajo, como médicos, profesores, fuerzas del orden público y se puede traducir literalmente como estar o sentirse quemado, o bien agotado, sobrecargado, exhausto.
El médico residente es el motor de un hospital, es cierto que que se encuentra dentro de un proceso de aprendizaje, sin embargo, muchas veces en el recae parte de la responsabilidad del paciente, desde el hecho de “deber” establecer un diagnóstico oportuno y acertado para brindarle la mejor alternativa a éste, hasta el dar una información clara al familiar acerca del pronóstico y evolución del paciente, siendo que muchas veces carecemos de la destreza o experiencia para realizarlo y la falta de apoyo del médico de base para orientarnos. Por otra parte el ambiente que lo rodea la mayoría de veces llega a ser hostil y conlleva a una actitud de defensiva, y en ocasiones se llega al punto de sobrellevar la fricción que se genera con el resto del personal que rodea su contexto, cabe señalar que durante mucho tiempo se había pensado que la sobrecarga de trabajo y las “actividades complementarias” resultaban métodos adecuados para la formación del especialista al producir estrés y con ello potencializar las actitudes del residente, pero no se tomaba en cuenta la individualidad del residente y el hecho de que todos afrontan esa situación de distintas maneras.
Un factor peculiar de la especialidad de Urgencias Médico-Qurúrgicas es dado por el poco tiempo en el que se tiene para precisar un diagnóstico, aunado a la poca disponibilidad de recursos diagnósticos sofisticados de apoyo, por lo cual resulta imprescindible la acuciosidad clínica2, por ello la gran responsabilidad que recae en el médico residente de esta especialidad, para lograr desempeñar un papel importante y ofrecer un servicio de calidad al paciente, sin embargo esto se ve afectado por el nivel de estrés que se maneja en nuestro servicio; se ha mencionado en otros artículos que tras la adquisición de mayor experiencia se reduce la cantiad de estrés3, sin embargo en este mismo estudio se arroja la evidencia de que el nivel de estrés es similar en los tres grados de la especialidad y no es modificable en la trayectoria del médico residente2.
Considero que es imprescindible crear estrategias que mejoren la situación del médico residente dentro del servicio de Urgencias, promoviendo el trabajo en equipo, fomentando la comunicación y relación de médicos residentes de distintas jerarquias entre los médicos de base, hacer conciencia que los métodos tradicionalistas de enseñanzan ya cayeron en deshuso y son poco funcionales, dar a conocer a los médicos residentes de los tres grados la problemática que genera el estrés y las distintaas alteranativas para corregir los factores estresores, y por que no… la evaluación periodica de médicos de base y residentes a través de distintos test para determinar el nivel de estrés que existe en el servicio.
BIBLIOGRAFIA:
1. Loria Castellanos, J., Guzman Hernández L.,Síndrome de desgaste profesional en personal medico (adscrito y residentes de la especialidad de urgencias) de un servicio de urgencias de la ciudad de México. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2006;5(3).
2. Chavarría Islas Rafael Alejandro, Rivera Ibarra Doris B. Entorno laboral y aptitudes clínicas en residentes de urgencias médico-quirúrgicas. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 371-378
3. Curti A., Salomón S., Alós M.B., y cols. Estrés profesional: diferencias entre médicos en formación clínica y quirúrgica. Revista Médica Universitaria, Facultad de Ciencias Médicas UNC- uyo. Vol. 3 , Núm. 2, 2007.
4. Garnés Ros A.F., Estudio de las fuentes de estrés laboral en médicos residentes, Nov. 2001
5. Mingote Adán, Galvés Herrer, El estrés del médico Residente en Urgencia, Emergencias 2007; 19:111-112
Suscribirse a:
Entradas (Atom)
