viernes, 14 de noviembre de 2008
jueves, 14 de agosto de 2008
CRISIS SUPRARRENAL
TRATAMIENTO.
El objetivo primordial del tratamiento consiste en la reposición hidroelectrolitica y en la sustitución esteroidea. Considerando que no es necesario administrar mineralocorticoides de inmediato Se ha documentado que los individuos en estado hipoadrenal tienen un déficit aproximadamente del 20% de su volumen extracelular y deberían recibir al menos 3 lt de solución salina con glucosa en las primeras 24 horas.
La crisis suprarrenal en urgencias amerita manejo inmediato cubriendo los siguientes objetivos.
· Medidas generales de soporte
· Reponer balance hidrico.
· Corregir las alteraciones electrolíticas.
· Administrar corticoides.
· Corregir la hipoglucemia.
· Tratar los procesos desencadenantes.
MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE.
Es en este punto donde abordaremos el ABC de soporte vital básico y avanzado en caso de requerirlo. Es decir mantener vía aérea permeable, asegurar buena ventilación, así como circulación. Con lo que implica cada uno de los puntos, uso de oxigeno suplementario, obtener acceso venoso, electrocardiograma, colocar sonda urinaria, control de líquidos, monitorización, ayuno, signos vitales c/2 horas ( principalmente TA), toma de muestra para examenes complementarios, en los cuales habra que tener en consideraciones cultivos, hemocultivos, BH, QS, ES ( con una adecuada monitorización de estos), trasaminasa, bicarbonato, calcio y urea, cuantificacion de líquidos,
manejo de antibióticos, etc.
REPONER BALANCE HIDRICO.
Debe administrarse suero salino 0,9% y glucosado 5% para corregir la deshidratación, la hipotensión y la hipoglucemia. El ritmo de infusión debe ser rápido, al menos 1 litro/hora la primera hora y 2-3 litros más en las 8 horas siguientes.
Otra forma de corrección es la siguiente:
1000 ml / h × 4 horas, alternando SF – SG 5%.
1000 ml / 6 h, alternando SF – SG 5% (Según PA, PVC, Diuresis).
CORREGIR ALTERACIONES ELECTROLITICAS.
En el caso de hiperpotasemia o acidosis severa no requiere tratamiento especifico ya que suele revertir con la terapia hormonal sustitutivo.
ADMINISTRAR CORTICOIDES.
En la insuficiencia suprarrenal primaria existe un déficit de glucocorticoides y de mineralocorticoides por lo que el fármaco de elección es una forma soluble de cortisol inyectable, el hemisuccinato o fosfato de hidrocortisona, que tiene una vida media de 8 horas, debido a su mayor efecto mineralcorticoide fundamental para tratar el colapso vascular, a dosis de 100 mg en bolo seguido de infusión continua de 100 ó 200 mg durante 24 h. O bien pulsos de 100 mg cada 8 h, reduciendo en los días siguientes la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento. Si se conocía previamente el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, se administrará hidrocortisona por vía intravenosa (iv) o intramuscular (im) cada 6-8 horas o bien en forma de venoclisis continua de cortisol a un ritmo de 10 mg/hora. Sólo la perfusión continua mantiene un cortisol plasmático constante en concentraciones de estrés (> 830 nmol/l o 30 µg/dl). La dosis inicial de 100 mg/6-8 horas, tras la mejoría inicial y si no hay complicaciones, se reduce a 50 mg cada 6 horas el segundo día, pasando a la dosis de mantenimiento de forma gradual en cuatro o cinco días. La dosis inicial de mantenimiento será de 60 mg/día de hidrocortisona dividida en 40 mg por la mañana y 20 mg a las 16 horas, reduciendo la dosis hasta 20-15 mg/día. Una vez que la dosis de hidrocortisona descienda por debajo de 100 mg/día, en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, precisará sustitución de mineralocorticoides con 9-alfa-fluorocortisol de 0,05 a 0,2 mg/día en una sola dosis.
En el caso de que las condiciones del paciente sean muy graves se sugiere administrar dosis de 4 mg de dexametasona sódica., previo al test de ACTH ( con el cual no contamos nosotros).
CORREGIR LA HIPOGLUCEMIA.
Si existe hipoglucemia severa es necesario administrar glucosa al 20%-25%.
TRATAR PROCESOS DESENCADENANTES.
Se tratarán infecciones, traumatismos, etc.
PREVENCION.
Para prevenir la aparición de crisis adrenales se tendrá en cuenta que, ante siguaciones de estrés, tales como traumatismos, cirugía o infección, deberá ajustarse la dosis de glucocorticoides por los mayores requerimientos hormonales en estos procesos.
BIBLIOGRAFIA.
a) C. del Arco Galán. Manejo de esteroides en urgencias como tratamiento Sustitutivo. emergencias 2001;13:S30-S34
b) Irwin Richard, Rippe James. Medicina Intensiva. Edit. Marban Madrid España 2006, pp 1261-1264
c) Wiebke Artl, Bruno Allolio. Adrenal Insufficiency. The Lancet; May 31 2003, 361, pp 1881.
El objetivo primordial del tratamiento consiste en la reposición hidroelectrolitica y en la sustitución esteroidea. Considerando que no es necesario administrar mineralocorticoides de inmediato Se ha documentado que los individuos en estado hipoadrenal tienen un déficit aproximadamente del 20% de su volumen extracelular y deberían recibir al menos 3 lt de solución salina con glucosa en las primeras 24 horas.
La crisis suprarrenal en urgencias amerita manejo inmediato cubriendo los siguientes objetivos.
· Medidas generales de soporte
· Reponer balance hidrico.
· Corregir las alteraciones electrolíticas.
· Administrar corticoides.
· Corregir la hipoglucemia.
· Tratar los procesos desencadenantes.
MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE.
Es en este punto donde abordaremos el ABC de soporte vital básico y avanzado en caso de requerirlo. Es decir mantener vía aérea permeable, asegurar buena ventilación, así como circulación. Con lo que implica cada uno de los puntos, uso de oxigeno suplementario, obtener acceso venoso, electrocardiograma, colocar sonda urinaria, control de líquidos, monitorización, ayuno, signos vitales c/2 horas ( principalmente TA), toma de muestra para examenes complementarios, en los cuales habra que tener en consideraciones cultivos, hemocultivos, BH, QS, ES ( con una adecuada monitorización de estos), trasaminasa, bicarbonato, calcio y urea, cuantificacion de líquidos,
manejo de antibióticos, etc.
REPONER BALANCE HIDRICO.
Debe administrarse suero salino 0,9% y glucosado 5% para corregir la deshidratación, la hipotensión y la hipoglucemia. El ritmo de infusión debe ser rápido, al menos 1 litro/hora la primera hora y 2-3 litros más en las 8 horas siguientes.
Otra forma de corrección es la siguiente:
1000 ml / h × 4 horas, alternando SF – SG 5%.
1000 ml / 6 h, alternando SF – SG 5% (Según PA, PVC, Diuresis).
CORREGIR ALTERACIONES ELECTROLITICAS.
En el caso de hiperpotasemia o acidosis severa no requiere tratamiento especifico ya que suele revertir con la terapia hormonal sustitutivo.
ADMINISTRAR CORTICOIDES.
En la insuficiencia suprarrenal primaria existe un déficit de glucocorticoides y de mineralocorticoides por lo que el fármaco de elección es una forma soluble de cortisol inyectable, el hemisuccinato o fosfato de hidrocortisona, que tiene una vida media de 8 horas, debido a su mayor efecto mineralcorticoide fundamental para tratar el colapso vascular, a dosis de 100 mg en bolo seguido de infusión continua de 100 ó 200 mg durante 24 h. O bien pulsos de 100 mg cada 8 h, reduciendo en los días siguientes la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento. Si se conocía previamente el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, se administrará hidrocortisona por vía intravenosa (iv) o intramuscular (im) cada 6-8 horas o bien en forma de venoclisis continua de cortisol a un ritmo de 10 mg/hora. Sólo la perfusión continua mantiene un cortisol plasmático constante en concentraciones de estrés (> 830 nmol/l o 30 µg/dl). La dosis inicial de 100 mg/6-8 horas, tras la mejoría inicial y si no hay complicaciones, se reduce a 50 mg cada 6 horas el segundo día, pasando a la dosis de mantenimiento de forma gradual en cuatro o cinco días. La dosis inicial de mantenimiento será de 60 mg/día de hidrocortisona dividida en 40 mg por la mañana y 20 mg a las 16 horas, reduciendo la dosis hasta 20-15 mg/día. Una vez que la dosis de hidrocortisona descienda por debajo de 100 mg/día, en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, precisará sustitución de mineralocorticoides con 9-alfa-fluorocortisol de 0,05 a 0,2 mg/día en una sola dosis.
En el caso de que las condiciones del paciente sean muy graves se sugiere administrar dosis de 4 mg de dexametasona sódica., previo al test de ACTH ( con el cual no contamos nosotros).
CORREGIR LA HIPOGLUCEMIA.
Si existe hipoglucemia severa es necesario administrar glucosa al 20%-25%.
TRATAR PROCESOS DESENCADENANTES.
Se tratarán infecciones, traumatismos, etc.
PREVENCION.
Para prevenir la aparición de crisis adrenales se tendrá en cuenta que, ante siguaciones de estrés, tales como traumatismos, cirugía o infección, deberá ajustarse la dosis de glucocorticoides por los mayores requerimientos hormonales en estos procesos.
BIBLIOGRAFIA.
a) C. del Arco Galán. Manejo de esteroides en urgencias como tratamiento Sustitutivo. emergencias 2001;13:S30-S34
b) Irwin Richard, Rippe James. Medicina Intensiva. Edit. Marban Madrid España 2006, pp 1261-1264
c) Wiebke Artl, Bruno Allolio. Adrenal Insufficiency. The Lancet; May 31 2003, 361, pp 1881.
domingo, 3 de agosto de 2008
ESTRES EN EL RUMQ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SERVICIO DE URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS
PROGRAMA DE RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO
TEMA:
ESTRÉS DEL MÉDICO RESIDENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
PRESENTA:
RAMIREZ DIAZ ZELENE AGOSTO, 2008.
ESTRÉS DEL MEDICO RESIDENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Podríamos definir el estrés como una respuesta del organismo producto de una inadaptación a una sociedad competitiva y cambiante provocado por múltiples acontecimientos de la vida personal o social al que el organismo es sometido constantemente.
El servicio de Urgencias es aquel que presta la atención primaria o considerada de primer contacto a la población en general que presenta deterioro en la salud y ponen en riesgo la función o la vida, por lo que requieren la atención médica inmediata sin considerar estatus económico, social o religioso.
Es por ello la importancia de saber identificar y evaluar al personal que se desempeña en éstas áreas ya que el estrés se refleja en la disminución de la capacidad del individuo en sus actividades diarias, ya que se refleja con deficiencia en la calidad del trabajo, aumento del ausentismo, disminución de las relaciones dentro del grupo de trabajo, disminución de la participación de actividades conjuntas que conllevan a la propia pérdida del empleo.
Investigaciones realizadas en nuestro medio se ha reportado que en los Servicios de Urgencias, en donde se considera que una condición detonante del estrés es la presión del tiempo, se ha reportado que los médicos que laboran en estos servicios tienen un 60% de fatiga emocional, un 78% de deshumanización y hasta un 84% de insatisfacción hacia el trabajo1.
Es importante considerar el término acuñado para la descripción de este tipo de problemas, el llamado Síndrome de Burnout que se utiliza para describir un tipo de estres laboral que se da específicamente en aquellas profesiones que mantienen una relación constante y directa con las personas que son los beneficiarios de su propio trabajo, como médicos, profesores, fuerzas del orden público y se puede traducir literalmente como estar o sentirse quemado, o bien agotado, sobrecargado, exhausto.
El médico residente es el motor de un hospital, es cierto que que se encuentra dentro de un proceso de aprendizaje, sin embargo, muchas veces en el recae parte de la responsabilidad del paciente, desde el hecho de “deber” establecer un diagnóstico oportuno y acertado para brindarle la mejor alternativa a éste, hasta el dar una información clara al familiar acerca del pronóstico y evolución del paciente, siendo que muchas veces carecemos de la destreza o experiencia para realizarlo y la falta de apoyo del médico de base para orientarnos. Por otra parte el ambiente que lo rodea la mayoría de veces llega a ser hostil y conlleva a una actitud de defensiva, y en ocasiones se llega al punto de sobrellevar la fricción que se genera con el resto del personal que rodea su contexto, cabe señalar que durante mucho tiempo se había pensado que la sobrecarga de trabajo y las “actividades complementarias” resultaban métodos adecuados para la formación del especialista al producir estrés y con ello potencializar las actitudes del residente, pero no se tomaba en cuenta la individualidad del residente y el hecho de que todos afrontan esa situación de distintas maneras.
Un factor peculiar de la especialidad de Urgencias Médico-Qurúrgicas es dado por el poco tiempo en el que se tiene para precisar un diagnóstico, aunado a la poca disponibilidad de recursos diagnósticos sofisticados de apoyo, por lo cual resulta imprescindible la acuciosidad clínica2, por ello la gran responsabilidad que recae en el médico residente de esta especialidad, para lograr desempeñar un papel importante y ofrecer un servicio de calidad al paciente, sin embargo esto se ve afectado por el nivel de estrés que se maneja en nuestro servicio; se ha mencionado en otros artículos que tras la adquisición de mayor experiencia se reduce la cantiad de estrés3, sin embargo en este mismo estudio se arroja la evidencia de que el nivel de estrés es similar en los tres grados de la especialidad y no es modificable en la trayectoria del médico residente2.
Considero que es imprescindible crear estrategias que mejoren la situación del médico residente dentro del servicio de Urgencias, promoviendo el trabajo en equipo, fomentando la comunicación y relación de médicos residentes de distintas jerarquias entre los médicos de base, hacer conciencia que los métodos tradicionalistas de enseñanzan ya cayeron en deshuso y son poco funcionales, dar a conocer a los médicos residentes de los tres grados la problemática que genera el estrés y las distintaas alteranativas para corregir los factores estresores, y por que no… la evaluación periodica de médicos de base y residentes a través de distintos test para determinar el nivel de estrés que existe en el servicio.
BIBLIOGRAFIA:
1. Loria Castellanos, J., Guzman Hernández L.,Síndrome de desgaste profesional en personal medico (adscrito y residentes de la especialidad de urgencias) de un servicio de urgencias de la ciudad de México. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2006;5(3).
2. Chavarría Islas Rafael Alejandro, Rivera Ibarra Doris B. Entorno laboral y aptitudes clínicas en residentes de urgencias médico-quirúrgicas. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 371-378
3. Curti A., Salomón S., Alós M.B., y cols. Estrés profesional: diferencias entre médicos en formación clínica y quirúrgica. Revista Médica Universitaria, Facultad de Ciencias Médicas UNC- uyo. Vol. 3 , Núm. 2, 2007.
4. Garnés Ros A.F., Estudio de las fuentes de estrés laboral en médicos residentes, Nov. 2001
5. Mingote Adán, Galvés Herrer, El estrés del médico Residente en Urgencia, Emergencias 2007; 19:111-112
SERVICIO DE URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS
PROGRAMA DE RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO
TEMA:
ESTRÉS DEL MÉDICO RESIDENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
PRESENTA:
RAMIREZ DIAZ ZELENE AGOSTO, 2008.
ESTRÉS DEL MEDICO RESIDENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Podríamos definir el estrés como una respuesta del organismo producto de una inadaptación a una sociedad competitiva y cambiante provocado por múltiples acontecimientos de la vida personal o social al que el organismo es sometido constantemente.
El servicio de Urgencias es aquel que presta la atención primaria o considerada de primer contacto a la población en general que presenta deterioro en la salud y ponen en riesgo la función o la vida, por lo que requieren la atención médica inmediata sin considerar estatus económico, social o religioso.
Es por ello la importancia de saber identificar y evaluar al personal que se desempeña en éstas áreas ya que el estrés se refleja en la disminución de la capacidad del individuo en sus actividades diarias, ya que se refleja con deficiencia en la calidad del trabajo, aumento del ausentismo, disminución de las relaciones dentro del grupo de trabajo, disminución de la participación de actividades conjuntas que conllevan a la propia pérdida del empleo.
Investigaciones realizadas en nuestro medio se ha reportado que en los Servicios de Urgencias, en donde se considera que una condición detonante del estrés es la presión del tiempo, se ha reportado que los médicos que laboran en estos servicios tienen un 60% de fatiga emocional, un 78% de deshumanización y hasta un 84% de insatisfacción hacia el trabajo1.
Es importante considerar el término acuñado para la descripción de este tipo de problemas, el llamado Síndrome de Burnout que se utiliza para describir un tipo de estres laboral que se da específicamente en aquellas profesiones que mantienen una relación constante y directa con las personas que son los beneficiarios de su propio trabajo, como médicos, profesores, fuerzas del orden público y se puede traducir literalmente como estar o sentirse quemado, o bien agotado, sobrecargado, exhausto.
El médico residente es el motor de un hospital, es cierto que que se encuentra dentro de un proceso de aprendizaje, sin embargo, muchas veces en el recae parte de la responsabilidad del paciente, desde el hecho de “deber” establecer un diagnóstico oportuno y acertado para brindarle la mejor alternativa a éste, hasta el dar una información clara al familiar acerca del pronóstico y evolución del paciente, siendo que muchas veces carecemos de la destreza o experiencia para realizarlo y la falta de apoyo del médico de base para orientarnos. Por otra parte el ambiente que lo rodea la mayoría de veces llega a ser hostil y conlleva a una actitud de defensiva, y en ocasiones se llega al punto de sobrellevar la fricción que se genera con el resto del personal que rodea su contexto, cabe señalar que durante mucho tiempo se había pensado que la sobrecarga de trabajo y las “actividades complementarias” resultaban métodos adecuados para la formación del especialista al producir estrés y con ello potencializar las actitudes del residente, pero no se tomaba en cuenta la individualidad del residente y el hecho de que todos afrontan esa situación de distintas maneras.
Un factor peculiar de la especialidad de Urgencias Médico-Qurúrgicas es dado por el poco tiempo en el que se tiene para precisar un diagnóstico, aunado a la poca disponibilidad de recursos diagnósticos sofisticados de apoyo, por lo cual resulta imprescindible la acuciosidad clínica2, por ello la gran responsabilidad que recae en el médico residente de esta especialidad, para lograr desempeñar un papel importante y ofrecer un servicio de calidad al paciente, sin embargo esto se ve afectado por el nivel de estrés que se maneja en nuestro servicio; se ha mencionado en otros artículos que tras la adquisición de mayor experiencia se reduce la cantiad de estrés3, sin embargo en este mismo estudio se arroja la evidencia de que el nivel de estrés es similar en los tres grados de la especialidad y no es modificable en la trayectoria del médico residente2.
Considero que es imprescindible crear estrategias que mejoren la situación del médico residente dentro del servicio de Urgencias, promoviendo el trabajo en equipo, fomentando la comunicación y relación de médicos residentes de distintas jerarquias entre los médicos de base, hacer conciencia que los métodos tradicionalistas de enseñanzan ya cayeron en deshuso y son poco funcionales, dar a conocer a los médicos residentes de los tres grados la problemática que genera el estrés y las distintaas alteranativas para corregir los factores estresores, y por que no… la evaluación periodica de médicos de base y residentes a través de distintos test para determinar el nivel de estrés que existe en el servicio.
BIBLIOGRAFIA:
1. Loria Castellanos, J., Guzman Hernández L.,Síndrome de desgaste profesional en personal medico (adscrito y residentes de la especialidad de urgencias) de un servicio de urgencias de la ciudad de México. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2006;5(3).
2. Chavarría Islas Rafael Alejandro, Rivera Ibarra Doris B. Entorno laboral y aptitudes clínicas en residentes de urgencias médico-quirúrgicas. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 371-378
3. Curti A., Salomón S., Alós M.B., y cols. Estrés profesional: diferencias entre médicos en formación clínica y quirúrgica. Revista Médica Universitaria, Facultad de Ciencias Médicas UNC- uyo. Vol. 3 , Núm. 2, 2007.
4. Garnés Ros A.F., Estudio de las fuentes de estrés laboral en médicos residentes, Nov. 2001
5. Mingote Adán, Galvés Herrer, El estrés del médico Residente en Urgencia, Emergencias 2007; 19:111-112
lunes, 21 de julio de 2008
PENSAMIENTO CRÍTICO
No hay una definición como tal para describir el significado del pensamiento crítico, finalmente se puede decir que el aquel pensamiento que tiene un propósito, probar un punto, interpretar lo que significa algo o solucionar un problema.
Facione describe seis destrezas dentro del pensamiento crítico:
Análisis Inferencia
Interpretación Explicación
Autorregulación Evaluación
Interpretación: Es la manera de cómo entendemos y definimos los problemas o situaciones a las que nos enfrentamos para finalmente encontrar soluciones a éstos.
Análisis: Es comparar y realizar una reflexión de la idea o problema planteado con nuestra perspectiva en base a conocimientos o experiencias previas de la situación.
Evaluación: Es emitir un juicio de las opiniones o creencias propuestas dando cierta credibilidad a través de evidencias claras, precisas y relevantes.
Inferencia:
Estoy de acuerdo con Facione
El implementar el desarrollo del pensamiento crítico dentro del ámbito académico nos favorecería ya que desarrollaríamos cualidades indispensables para la mejor adquisición de conocimientos y desarrollar la capacidad de comprensión y crítica.
Considero que el pensamiento crítico es una serie de destrezas que se pueden desarrollar independientemente del nivel educativo que se posea, es decir, estas herramientas descritas, siendo bien dirigidas, se pueden aplicar desde el mismo hogar, ya que como se describe en el mismo artículo existe evidencia que el pensamiento crítico apareció mucho antes que se creara la escolaridad.
En estos momentos ya contamos con las bases teóricas del pensamiento crítico, sin embargo ésta es una habilidad que se debe desarrollar a través de la práctica aplicándola en las distintas situaciones a las que nos enfrentemos dentro del servicio de Urgencias y considero que nos beneficiaría ya que no sólo se reflejaría en nuestro rendimiento académico, si no que en la misma organización del servicio y la mejor toma de decisiones que beneficien al paciente.
No hay una definición como tal para describir el significado del pensamiento crítico, finalmente se puede decir que el aquel pensamiento que tiene un propósito, probar un punto, interpretar lo que significa algo o solucionar un problema.
Facione describe seis destrezas dentro del pensamiento crítico:
Análisis Inferencia
Interpretación Explicación
Autorregulación Evaluación
Interpretación: Es la manera de cómo entendemos y definimos los problemas o situaciones a las que nos enfrentamos para finalmente encontrar soluciones a éstos.
Análisis: Es comparar y realizar una reflexión de la idea o problema planteado con nuestra perspectiva en base a conocimientos o experiencias previas de la situación.
Evaluación: Es emitir un juicio de las opiniones o creencias propuestas dando cierta credibilidad a través de evidencias claras, precisas y relevantes.
Inferencia:
Estoy de acuerdo con Facione
El implementar el desarrollo del pensamiento crítico dentro del ámbito académico nos favorecería ya que desarrollaríamos cualidades indispensables para la mejor adquisición de conocimientos y desarrollar la capacidad de comprensión y crítica.
Considero que el pensamiento crítico es una serie de destrezas que se pueden desarrollar independientemente del nivel educativo que se posea, es decir, estas herramientas descritas, siendo bien dirigidas, se pueden aplicar desde el mismo hogar, ya que como se describe en el mismo artículo existe evidencia que el pensamiento crítico apareció mucho antes que se creara la escolaridad.
En estos momentos ya contamos con las bases teóricas del pensamiento crítico, sin embargo ésta es una habilidad que se debe desarrollar a través de la práctica aplicándola en las distintas situaciones a las que nos enfrentemos dentro del servicio de Urgencias y considero que nos beneficiaría ya que no sólo se reflejaría en nuestro rendimiento académico, si no que en la misma organización del servicio y la mejor toma de decisiones que beneficien al paciente.
ENSAYO SINDROME COMPARTIMENTAL
SINDROME COMPARTIMENTAL
El Síndrome Compartimental se define como el conjunto de signos y síntomas desencadenados por el aumento de la presión dentro de un grupo muscular rodeados por una fascia dando como consecuencia pérdida de la perfusión y compromiso de la viabilidad del tejido.
En nuestro cuerpo existen 46 espacios o compartimentos, de los cuales 9 de éstos se encuentran en el tronco y los 37 restantes en las extremidades.
La importancia del Síndrome Compartimental radica, en las graves repercusiones funcionales y sistémica, que se puedan derivar de ésta patología de ahí que se hace énfasis en el diagnóstico y tratamiento oportunos, convirtiéndose en una urgencia quirúrgica.
Dependiendo al tiempo de evolución podemos dividirla en síndrome Compertimental Crónica siendo éste consecuencia del aumento transitorio y de la presión intracompartimental por movimientos y ejercicios repetidos afectando al grupo muscular involucrado y por otra parte el síndrome compartimental agudo dado por el aumento brusco de un compartimiento muscular.
De acuerdo a la causa que lo desencadenó se divide igualmente en dos grupos: en aquellos que condicionan la disminución del tamaño del compartimento por compresión o constricción externa y en causas que incrementen el contenido del compartimento ya sea por presencia de sangre en el interior de éste, edema o fluidos exógenos.
En el aspecto fisiológico del síndrome compartimental se describe como un ciclo de isquemia-edema, dada por una discordancia entre el continente y el contenido que lleva a la elevación de la presión del mismo provocando un descenso del retorno venoso y no de la circulación arterial, con lo cual se favorece el aumento mayor de la presión y conduce a un estado de isquemia de los tejidos.
Para facilitar la agrupación de las manifestaciones clínicas se hable de la nemotecnia de las “seis P” que consiste en parestesias, dolor (pain), presión, palidez, parálisis y ausencia de pulsos (pulselessness), de éstos el primer síntoma en aparecer son las parestesias y la principal manifestación clínica es el dolor refiriéndose en distintas bibliografías como “fuera de proporción con la lesión de gravedad que produce”.
Otras de las principales manifestaciones son el edema, exacerbación del dolor a la extensión pasiva de los dedos de las extremidades y cambios en la sensibilidad. Debemos recordar que la ausencia de pulsos, la palidez y la parálisis son signos tardíos del síndrome compartimental y cuando se presentan se habla de lesión arterial.
El diagnóstico se realiza inicialmente por sospecha clínica con la búsqueda de signos y síntomas relacionados al padecimiento, así como los antecedentes que pudieron haberlo desencadenado. Uno de los métodos auxiliares para el diagnóstico es la medición de la presión intracompartimental a través de distintos métodos entre los cuales se destacan: la técnica de infusión, manómetro de PVC, catéter tipo Slith, catéter tipo Wick, generalmente esto es utilizado en pacientes con compromiso del estado de conciencia que no puedan manifestar sintomatología o bien en aquellos donde exista la duda diagnóstica, cabe señalar que la presión normal de un compartimento en reposo va de 0 a 8 mmHg, la importancia de conocer estos valores radica en el tratamiento con fasciotomía ya que algunos autores refieren que se ha tomado como valor de 30mmHg como indicación para realizarla.
Como en todas patologías se deberá realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades se mencionan principalmente con causas de oclusión arterial y neuroapraxia.
El tratamiento consiste en descomprimir el compartimento con prontitud y en forma efectiva y valorar de manera oportuna para determinar si se requiere de abordaje quirúrgico a través de fasciotomía, ya que se menciona que el pronóstico mejora si se realiza dentro de las primeras seis horas.
Como complicación de este padecimiento se encuentra la Contractura de Volkman que se trata del conjunto de secuelas morfológicas y funcionales dada por la necrosis muscular y nerviosa posterior a un síndrome compartimental agudo no tratado correctamente o con mala evolución.
Como médicos de Urgencias debemos realizar un diagnóstico oportuno ante la sospecha de síndrome compartimental, basándonos en antecedentes y las manifestaciones clínicas del paciente ya que realmente no es necesario utilizar otros métodos de apoyo diagnóstico y por otra parte no olvidar la importancia medicolegal que implica este padecimiento.
BIBLIOGRAFIA:
Corchuelo C., Ballesteros Y. Síndrome Compartimental Libro electrónico de temas de Urgencias, traumatología y neurocirugía.
Mendoza Cortés A., Manzo Castrejon H. Síndrome Compartimental en extremidades. Conceptos actuales, Cirujano General, Vol. 25 Núm. 4 2003.
Salinas Carlos, León R. Síndrome Compartimental, ¿Cuándo operar y cuál técnica emplear? Revista Colombiana de cirugía vascular - síndrome compartimental vol. 7 no. 7 – 2007.
Steven A. Olson, Robert Glasgow. Síndromes compartimentales agudos en los traumatismos del miembro inferior. MC Medical, vol. 14, núm. 2, 2006
Salinas Carlos, León R. Síndrome Compartimental, ¿Cuándo operar y cuál técnica emplear? Revista Colombiana de cirugía vascular - síndrome compartimental vol. 7 no. 7 – 2007.
El Síndrome Compartimental se define como el conjunto de signos y síntomas desencadenados por el aumento de la presión dentro de un grupo muscular rodeados por una fascia dando como consecuencia pérdida de la perfusión y compromiso de la viabilidad del tejido.
En nuestro cuerpo existen 46 espacios o compartimentos, de los cuales 9 de éstos se encuentran en el tronco y los 37 restantes en las extremidades.
La importancia del Síndrome Compartimental radica, en las graves repercusiones funcionales y sistémica, que se puedan derivar de ésta patología de ahí que se hace énfasis en el diagnóstico y tratamiento oportunos, convirtiéndose en una urgencia quirúrgica.
Dependiendo al tiempo de evolución podemos dividirla en síndrome Compertimental Crónica siendo éste consecuencia del aumento transitorio y de la presión intracompartimental por movimientos y ejercicios repetidos afectando al grupo muscular involucrado y por otra parte el síndrome compartimental agudo dado por el aumento brusco de un compartimiento muscular.
De acuerdo a la causa que lo desencadenó se divide igualmente en dos grupos: en aquellos que condicionan la disminución del tamaño del compartimento por compresión o constricción externa y en causas que incrementen el contenido del compartimento ya sea por presencia de sangre en el interior de éste, edema o fluidos exógenos.
En el aspecto fisiológico del síndrome compartimental se describe como un ciclo de isquemia-edema, dada por una discordancia entre el continente y el contenido que lleva a la elevación de la presión del mismo provocando un descenso del retorno venoso y no de la circulación arterial, con lo cual se favorece el aumento mayor de la presión y conduce a un estado de isquemia de los tejidos.
Para facilitar la agrupación de las manifestaciones clínicas se hable de la nemotecnia de las “seis P” que consiste en parestesias, dolor (pain), presión, palidez, parálisis y ausencia de pulsos (pulselessness), de éstos el primer síntoma en aparecer son las parestesias y la principal manifestación clínica es el dolor refiriéndose en distintas bibliografías como “fuera de proporción con la lesión de gravedad que produce”.
Otras de las principales manifestaciones son el edema, exacerbación del dolor a la extensión pasiva de los dedos de las extremidades y cambios en la sensibilidad. Debemos recordar que la ausencia de pulsos, la palidez y la parálisis son signos tardíos del síndrome compartimental y cuando se presentan se habla de lesión arterial.
El diagnóstico se realiza inicialmente por sospecha clínica con la búsqueda de signos y síntomas relacionados al padecimiento, así como los antecedentes que pudieron haberlo desencadenado. Uno de los métodos auxiliares para el diagnóstico es la medición de la presión intracompartimental a través de distintos métodos entre los cuales se destacan: la técnica de infusión, manómetro de PVC, catéter tipo Slith, catéter tipo Wick, generalmente esto es utilizado en pacientes con compromiso del estado de conciencia que no puedan manifestar sintomatología o bien en aquellos donde exista la duda diagnóstica, cabe señalar que la presión normal de un compartimento en reposo va de 0 a 8 mmHg, la importancia de conocer estos valores radica en el tratamiento con fasciotomía ya que algunos autores refieren que se ha tomado como valor de 30mmHg como indicación para realizarla.
Como en todas patologías se deberá realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades se mencionan principalmente con causas de oclusión arterial y neuroapraxia.
El tratamiento consiste en descomprimir el compartimento con prontitud y en forma efectiva y valorar de manera oportuna para determinar si se requiere de abordaje quirúrgico a través de fasciotomía, ya que se menciona que el pronóstico mejora si se realiza dentro de las primeras seis horas.
Como complicación de este padecimiento se encuentra la Contractura de Volkman que se trata del conjunto de secuelas morfológicas y funcionales dada por la necrosis muscular y nerviosa posterior a un síndrome compartimental agudo no tratado correctamente o con mala evolución.
Como médicos de Urgencias debemos realizar un diagnóstico oportuno ante la sospecha de síndrome compartimental, basándonos en antecedentes y las manifestaciones clínicas del paciente ya que realmente no es necesario utilizar otros métodos de apoyo diagnóstico y por otra parte no olvidar la importancia medicolegal que implica este padecimiento.
BIBLIOGRAFIA:
Corchuelo C., Ballesteros Y. Síndrome Compartimental Libro electrónico de temas de Urgencias, traumatología y neurocirugía.
Mendoza Cortés A., Manzo Castrejon H. Síndrome Compartimental en extremidades. Conceptos actuales, Cirujano General, Vol. 25 Núm. 4 2003.
Salinas Carlos, León R. Síndrome Compartimental, ¿Cuándo operar y cuál técnica emplear? Revista Colombiana de cirugía vascular - síndrome compartimental vol. 7 no. 7 – 2007.
Steven A. Olson, Robert Glasgow. Síndromes compartimentales agudos en los traumatismos del miembro inferior. MC Medical, vol. 14, núm. 2, 2006
Salinas Carlos, León R. Síndrome Compartimental, ¿Cuándo operar y cuál técnica emplear? Revista Colombiana de cirugía vascular - síndrome compartimental vol. 7 no. 7 – 2007.
domingo, 20 de julio de 2008
COMENTARIO
SALUDOS ZELENE, NO VEO TU ENSAYO DE LA SESION 12, ESPERO ESTE AHI PARA EL DIA MARTES QUE EVALUIO SUS BLOGS, RECUERDEN ERA VERSION C PARA TODOS Y LA VERSION A O B SEGUN CORREESPONDAA SU DISTRIBUCION.
DR CHAVARRIA
DR CHAVARRIA
TRASTORNO DE ANSIEDAD
LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD: LA EPIDEMIA SILENCIOSA DEL SIGLO XXI
David Puchol Esparza.
Parece ser que el avance tecnológico de la humanidad conlleva al mismo desarrollo de trastornos mentales en el individuo, condicionados por el estrés económico, laboral y distintas circunstancias a la que nos enfrentamos. Parte de la adaptación del ser humano involucra a la gran variedad de emociones que nos hacen reaccionar a distintos estímulos que nos permiten mejorar el rendimiento y la actividad, por otra parte éstos se van volviendo contraproducentes cuando llegan a existir alteraciones llegando un momento donde se pierde la barrera natural de estas emociones, como ejemplo se encuentra el trastorno de ansiedad que tiene la capacidad potencial de llegar a interferir negativa y significativamente con la habilidad de un individuo para desenvolverse y adaptarse con éxito a su entorno habitual.
La ansiedad cumple una función esencial para la supervivencia como mecanismo clave de activación y alerta ante posibles peligros facilitando el afrontamiento rápido, ajustado y eficaz ante estas situaciones, se considera la ansiedad patológica cuando existe una respuesta exagerada de estos mecanismos llevando al deterioro del área personal, relaciones familiares y sociales, e interfiere en el desarrollo profesional del individuo.
En los trastornos por ansiedad participan algunas estructuras cerebrales que conforman el sistémico límbico, éste es el responsable de las emociones y de las estrategias asociadas a la supervivencia, se ha demostrado experimentalmente que la participación de algunas de éstas estructuras participan en los procesos de ansiedad, también se ha sugerido la participación de la amígdala. El GABA es el neurotransmisor inhibidor más importante del Sistema Nervioso Central y aproximadamente el 30% de las sinapsis son GABAérgicas, en el contexto de la ansiedad se ha demostrado que las benzodiazepinas y otros ansiolíticos ejercen sus acciones por la estimulación de los receptores GABAA siendo constituido por subunidades que componen un canal iónico y contienen el sitio de reconocimiento para el GABA y otras substancias agonistas como las benzodiazepinas y los barbitúricos, lo importante de ello es conocer que cuando los sitios de reconocimiento de los receptores son ocupados por los agonistas se incrementa la actividad GABAérgica y por el contrario cuando son ocupados por antagonistas la actividad GABAérgica disminuye.
Los trastornos de ansiedad se dividen en diez categorías: Trastorno de ansiedad generalizado, Crisis de angustia, fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias, cada uno de ellos presentan un cuadro de síntomas bien definidos y diferenciados entres sí, sin embargo se puede partir de éstos para elaborar criterios diagnósticos que engloban los síntomas típicos que caracterizan lo que se denomina La Respuesta de Ansiedad Patológica, éstos incluyen: Síntomas cognitivos, síntomas motores y síntomas psicofisiológicos.
La terapia farmacológica ansiolítica se dividen en distintos grupos de acuerdo al mecanismo de acción éstas incluyen benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, inhibidotes selectivos de la recaptura de serotonina, Agonistas selectivos a los receptores 5-HT1A, Inhibidores de la monoamino-oxidasa, Bloqueadores beta-adrenérgicos, Hormonas esferoidales, cada uno de éstos grupos presentan efectos benéficos y adversos por lo que cada uno se deberá ajustar de acuerdo a las características y necesidades del paciente.
Finalmente se hablan de registros alarmantes y crecientes de personas que presentan este trastorno, sin embargo, el impacto real no se puede determinar ya que hay quienes no acuden a recibir atención de manera oportuna, es importante que como médicos del servicio de urgencias podamos saber distinguir a los pacientes que pudieran tener este tipo de trastornos y así ofrecerles una mejor calidad de vida ya seas con tratamiento farmacológicos o derivándolos al especialista correspondiente.
David Puchol Esparza.
Parece ser que el avance tecnológico de la humanidad conlleva al mismo desarrollo de trastornos mentales en el individuo, condicionados por el estrés económico, laboral y distintas circunstancias a la que nos enfrentamos. Parte de la adaptación del ser humano involucra a la gran variedad de emociones que nos hacen reaccionar a distintos estímulos que nos permiten mejorar el rendimiento y la actividad, por otra parte éstos se van volviendo contraproducentes cuando llegan a existir alteraciones llegando un momento donde se pierde la barrera natural de estas emociones, como ejemplo se encuentra el trastorno de ansiedad que tiene la capacidad potencial de llegar a interferir negativa y significativamente con la habilidad de un individuo para desenvolverse y adaptarse con éxito a su entorno habitual.
La ansiedad cumple una función esencial para la supervivencia como mecanismo clave de activación y alerta ante posibles peligros facilitando el afrontamiento rápido, ajustado y eficaz ante estas situaciones, se considera la ansiedad patológica cuando existe una respuesta exagerada de estos mecanismos llevando al deterioro del área personal, relaciones familiares y sociales, e interfiere en el desarrollo profesional del individuo.
En los trastornos por ansiedad participan algunas estructuras cerebrales que conforman el sistémico límbico, éste es el responsable de las emociones y de las estrategias asociadas a la supervivencia, se ha demostrado experimentalmente que la participación de algunas de éstas estructuras participan en los procesos de ansiedad, también se ha sugerido la participación de la amígdala. El GABA es el neurotransmisor inhibidor más importante del Sistema Nervioso Central y aproximadamente el 30% de las sinapsis son GABAérgicas, en el contexto de la ansiedad se ha demostrado que las benzodiazepinas y otros ansiolíticos ejercen sus acciones por la estimulación de los receptores GABAA siendo constituido por subunidades que componen un canal iónico y contienen el sitio de reconocimiento para el GABA y otras substancias agonistas como las benzodiazepinas y los barbitúricos, lo importante de ello es conocer que cuando los sitios de reconocimiento de los receptores son ocupados por los agonistas se incrementa la actividad GABAérgica y por el contrario cuando son ocupados por antagonistas la actividad GABAérgica disminuye.
Los trastornos de ansiedad se dividen en diez categorías: Trastorno de ansiedad generalizado, Crisis de angustia, fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias, cada uno de ellos presentan un cuadro de síntomas bien definidos y diferenciados entres sí, sin embargo se puede partir de éstos para elaborar criterios diagnósticos que engloban los síntomas típicos que caracterizan lo que se denomina La Respuesta de Ansiedad Patológica, éstos incluyen: Síntomas cognitivos, síntomas motores y síntomas psicofisiológicos.
La terapia farmacológica ansiolítica se dividen en distintos grupos de acuerdo al mecanismo de acción éstas incluyen benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, inhibidotes selectivos de la recaptura de serotonina, Agonistas selectivos a los receptores 5-HT1A, Inhibidores de la monoamino-oxidasa, Bloqueadores beta-adrenérgicos, Hormonas esferoidales, cada uno de éstos grupos presentan efectos benéficos y adversos por lo que cada uno se deberá ajustar de acuerdo a las características y necesidades del paciente.
Finalmente se hablan de registros alarmantes y crecientes de personas que presentan este trastorno, sin embargo, el impacto real no se puede determinar ya que hay quienes no acuden a recibir atención de manera oportuna, es importante que como médicos del servicio de urgencias podamos saber distinguir a los pacientes que pudieran tener este tipo de trastornos y así ofrecerles una mejor calidad de vida ya seas con tratamiento farmacológicos o derivándolos al especialista correspondiente.
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