CRISIS SUPRARRENAL

TRATAMIENTO.
El objetivo primordial del tratamiento consiste en la reposición hidroelectrolitica y en la sustitución esteroidea. Considerando que no es necesario administrar mineralocorticoides de inmediato Se ha documentado que los individuos en estado hipoadrenal tienen un déficit aproximadamente del 20% de su volumen extracelular y deberían recibir al menos 3 lt de solución salina con glucosa en las primeras 24 horas.

La crisis suprarrenal en urgencias amerita manejo inmediato cubriendo los siguientes objetivos.
· Medidas generales de soporte
· Reponer balance hidrico.
· Corregir las alteraciones electrolíticas.
· Administrar corticoides.
· Corregir la hipoglucemia.
· Tratar los procesos desencadenantes.

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE.

Es en este punto donde abordaremos el ABC de soporte vital básico y avanzado en caso de requerirlo. Es decir mantener vía aérea permeable, asegurar buena ventilación, así como circulación. Con lo que implica cada uno de los puntos, uso de oxigeno suplementario, obtener acceso venoso, electrocardiograma, colocar sonda urinaria, control de líquidos, monitorización, ayuno, signos vitales c/2 horas ( principalmente TA), toma de muestra para examenes complementarios, en los cuales habra que tener en consideraciones cultivos, hemocultivos, BH, QS, ES ( con una adecuada monitorización de estos), trasaminasa, bicarbonato, calcio y urea, cuantificacion de líquidos,
manejo de antibióticos, etc.

REPONER BALANCE HIDRICO.

Debe administrarse suero salino 0,9% y glucosado 5% para corregir la deshidratación, la hipotensión y la hipoglucemia. El ritmo de infusión debe ser rápido, al menos 1 litro/hora la primera hora y 2-3 litros más en las 8 horas siguientes.
Otra forma de corrección es la siguiente:
1000 ml / h × 4 horas, alternando SF – SG 5%.
1000 ml / 6 h, alternando SF – SG 5% (Según PA, PVC, Diuresis).

CORREGIR ALTERACIONES ELECTROLITICAS.

En el caso de hiperpotasemia o acidosis severa no requiere tratamiento especifico ya que suele revertir con la terapia hormonal sustitutivo.

ADMINISTRAR CORTICOIDES.

En la insuficiencia suprarrenal primaria existe un déficit de glucocorticoides y de mineralocorticoides por lo que el fármaco de elección es una forma soluble de cortisol inyectable, el hemisuccinato o fosfato de hidrocortisona, que tiene una vida media de 8 horas, debido a su mayor efecto mineralcorticoide fundamental para tratar el colapso vascular, a dosis de 100 mg en bolo seguido de infusión continua de 100 ó 200 mg durante 24 h. O bien pulsos de 100 mg cada 8 h, reduciendo en los días siguientes la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento. Si se conocía previamente el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, se administrará hidrocortisona por vía intravenosa (iv) o intramuscular (im) cada 6-8 horas o bien en forma de venoclisis continua de cortisol a un ritmo de 10 mg/hora. Sólo la perfusión continua mantiene un cortisol plasmático constante en concentraciones de estrés (> 830 nmol/l o 30 µg/dl). La dosis inicial de 100 mg/6-8 horas, tras la mejoría inicial y si no hay complicaciones, se reduce a 50 mg cada 6 horas el segundo día, pasando a la dosis de mantenimiento de forma gradual en cuatro o cinco días. La dosis inicial de mantenimiento será de 60 mg/día de hidrocortisona dividida en 40 mg por la mañana y 20 mg a las 16 horas, reduciendo la dosis hasta 20-15 mg/día. Una vez que la dosis de hidrocortisona descienda por debajo de 100 mg/día, en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, precisará sustitución de mineralocorticoides con 9-alfa-fluorocortisol de 0,05 a 0,2 mg/día en una sola dosis.
En el caso de que las condiciones del paciente sean muy graves se sugiere administrar dosis de 4 mg de dexametasona sódica., previo al test de ACTH ( con el cual no contamos nosotros).

CORREGIR LA HIPOGLUCEMIA.

Si existe hipoglucemia severa es necesario administrar glucosa al 20%-25%.

TRATAR PROCESOS DESENCADENANTES.

Se tratarán infecciones, traumatismos, etc.

PREVENCION.

Para prevenir la aparición de crisis adrenales se tendrá en cuenta que, ante siguaciones de estrés, tales como traumatismos, cirugía o infección, deberá ajustarse la dosis de glucocorticoides por los mayores requerimientos hormonales en estos procesos.

BIBLIOGRAFIA.

a) C. del Arco Galán. Manejo de esteroides en urgencias como tratamiento Sustitutivo. emergencias 2001;13:S30-S34
b) Irwin Richard, Rippe James. Medicina Intensiva. Edit. Marban Madrid España 2006, pp 1261-1264
c) Wiebke Artl, Bruno Allolio. Adrenal Insufficiency. The Lancet; May 31 2003, 361, pp 1881.